3/ Les résultats et la qualité des soins

° La dépense nationale de la santé  n’est pas un indicateur du résultat ou de la situation du domaine de la santé. Dans  le compte de la santé, il faut distinguer l’activité du domaine et son résultat, à savoir l’état de santé de la population et des bénéficiaires. Si les dépenses de santé rapportées au PIB sont plus élevées en France qu’en Allemagne, les Français ne sont pas « en meilleure santé » que les Allemands.

Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) en 2020 en millions d’euros (données provisoires)

1/ La Dépense courante de santé au niveau mondial

a) en % du PIB

Dans le Système des comptes de la santé harmonisée au niveau international (SHA), les dépenses de santé courantes quantifient les ressources économiques allouées aux fonctions de santé, à l’exclusion des investissements en capital [3]. Elles concernent principalement les biens et services de santé consommés par les unités résidentes, quel que soit l’endroit où cette consommation a lieu (elle peut être dans le reste du monde) ou qui la paye. À ce titre, les exportations de biens et services de santé (vers des unités non résidentes) sont exclues, tandis que les importations de biens et services de santé destinés à un usage final sont incluses.

On commence par des comparaisons incluant d’autres pays que ceux de l’UE et pour l’année 2019. Avec une DCSi représentant 17,8 % du produit intérieur brut (PIB) en 2021, les États-Unis sont de loin en tête des pays de l’OCDE (tableau et second graphique suivants) [4]. L’Allemagne dépense 12,9% de son PIB pour la santé  devant la France (12,4%), l’Autriche (12,2%), la Suisse et le Royaume-Uni (12 %) et le Canada (11,7%). En moyenne, les États membres de l’UE-28 consacrent 10 % de leurs PIB aux dépenses de santé. Il existe néanmoins une division géographique marquée en Europe au regard de la santé : les pays de l’UE-15 consacrent en moyenne 10,2 % de leurs PIB aux dépenses de santé mais ces dernières sont plus faibles dans les pays du sud de l’Europe (de 8 % à 9 %) st surtout dans les nouveaux membres de l’UE (voir ci-dessous) .

Dépense courante de santé au sens international (DCSi) en % du PIB entre 2000 et 2022

Évolution du ratio DCSi en % du PIB entre 2000 et 2022 en %

Avec une DCSi représentant 18,2 % de leur PIB en 2022, les États-Unis sont de loin en tête des pays de l’OCDE (graphique suivant). Plus de 5 points derrière, l’Allemagne, premier pays de l’UE-27, dépense 12,6 % de son PIB pour la santé, juste devant la France (11,9 %) et l’Autriche (11,4 %). En 2021 (dernière année pour laquelle les données sont disponibles pour tous les pays de l’OCDE), les États membres de l’UE-27 consacrent en moyenne 11,0 % de leur PIB aux dépenses de santé. Néanmoins, les anciens États membres dépensent un peu plus que les États membres plus récents : les pays de l’UE-14 y allouent en moyenne 11,4 % de leur PIB, contre 7,5 % pour les 13 nouveaux membres ayant rejoint l’UE après 2004.

b) en parité de pouvoir d’achat

Mais la hiérarchie des pays en tête du classement est sensiblement modifiée lorsque la DCSi est exprimée en partie de pouvoir d’achat PPA par habitant, permettant ainsi de tenir compte différences de pouvoir d’achat entre les  pays. Rapporter les dépenses de santé au nombre d’habitants néglige un facteur important d’écart : les différences de coûts des services de santé entre pays. Les parités de pouvoir d’achat en santé (PPA santé) (voir page Parité de pouvoir d’achat) permettent de corriger cela : elles sont fondées sur une comparaison des prix pratiqués dans chaque pays pour un panier de produits et services de santé standards, comprenant les équipements, les médicaments et le personnel soignant, et permettent donc d’ajuster les dépenses de santé par les prix. En pratique, on utilise les estimations de PPA santé pour rapporter les dépenses moyennes par individu à des dépenses « en euros en France », ce qui signifie que tout euro en PPA santé correspond à un euro en France.

Parmi les pays de l’OCDE, c’est toujours aux États-Unis que la DCSi par tête est la plus élevée : en 2022, elle atteint 6 780 euros en PPA santé par habitant (graphique suivant). Ce montant est presque 50 % supérieur à la dépense moyenne en France : 4 650 euros en PPA santé par habitant en 2022. En moyenne, en 2021, les pays de l’UE-14 et les NM-13 consacrent respectivement 3 860 euros PPA et 2 860 euros PPA par habitant.

L’Allemagne, où les prix des biens et services de santé sont comparables à ceux de la France est, quant à elle, le premier pays de l’UE27 en termes de DCSi par habitant en PPA santé, avec 5 710 euros PPA par habitant en 2022. La Suisse, où les biens et services de santé sont les plus onéreux dans l’OCDE, rétrograde au 12e rang pour ce qui est de la DCSi en euros PPA santé en 2022, traduisant un effet prix pour ce pays (4 030 euros PPA). À l’inverse, la Tchéquie, pays où les prix de santé sont parmi les plus faibles d’Europe, remonte au 3e rang, en 2022, juste derrière l’Allemagne (avec 5 160 euros PPA).

Il y a toutefois plusieurs manières de présenter le financement des soins de santé.

D’abord l’agrégat n’est pas le même : consommation de biens et services de santé dans le cadre de l’analyse du financement par la DREES (voir ci dessus), DCSi pour les comparaisons internationales,  cet agrégat, recouvrant la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) mais également les dépenses de soins de longue durée, de prévention et celles liées à la gouvernance du système de santé),

Ensuite soit on s’intéresse à la part public/privé, ce dernier comprenant l’assurance privée et le reste à charge des ménages (RAC). Soit on s’intéresse au financement des différents modes (assurance maladie, État, assurances privées, RAC). Les bases de données internationales s’appuient sur cette seconde approche.

Enfin la question du financement final ou initial (ultime = en dernier ressort) par les ménages reste débattue (voir page Comptes satellites).  Les données internationales présentent souvent le financement final (le premier qui paie les soins). On présente ivi un tableau du financement final et initial au sens des comptes satellites. Les tableaux suivants de l’OCDE concernent le financement final : les ménages ne financent pas ainsi la dépense financée par les assurances privées ou les complémentaires santé. Mais dans le financement initial, les ménages sont censés financer ces assurances.

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1/ La typologie des systèmes de santé

Le tableau suivant présente les deux premiers types de financement des soins dans des pays européens. Mais ce travail (issu d’une étude de l’Insee https://www.insee.fr/fr/statistiques/8186084) s’appuie sur les données de l’enquête SHARE de 2013-2017 . Cette base de données fournit des informations sur l’emploi, les conditions de vie et la santé des personnes de 50 ans et plus de 27 pays européens. En restreignant l’ échantillon aux personnes ayant répondu à toutes les questions auxquelles l’étude a recours, on obtient un échantillon total de 89 079 observations pour 50 336 individus résidant dans 10 pays européens : l’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, le Danemark, l’Espagne, la France, l’Italie, la République tchèque, la Suède et la Suisse.

• Dans les systèmes assurantiels, les dépenses de santé sont généralement avancées par les patients et ne sont que partiellement remboursées par l’assurance maladie publique. Des instruments de partage des dépenses (copaiement, ticket‑modérateur et franchise) sont mis en place dans tous les pays partageant ce type de système et ce pour les trois types de soins (médecin, dentaire, hospitalisation). Néanmoins, des dispositifs d’exonération ou de plafonnement du reste à charge sont mis en place sous conditions de ressources (en Allemagne, Autriche, Belgique, France et République tchèque), de pathologie (en Allemagne, Autriche, Belgique, France et Suisse) ou en fonction de la part du reste à charge dans le revenu, dit « taux d’effort », comme en Allemagne et en Autriche où les restes à charge sont plafonnés à 2 % du revenu annuel brut du ménage. En République tchèque, le montant annuel des restes à charge est plafonné à un seuil absolu. Puisqu’une partie des dépenses reste à la charge du patient dans ces systèmes, le marché privé de l’assurance maladie complémentaire y est particulièrement développé comme en France (premier graphique suivant).  Dans certains cas, les individus sont couverts par le biais de leur employeur, expliquant en partie la différence systématique de taux de couverture entre les actifs occupés (i.e. en emploi) et les inactifs et actifs inoccupés (i.e. retraités, sans emploi ou en invalidité). Le taux de couverture par une assurance complémentaire est élevé dans les systèmes d’inspiration bismarckienne comme la Suisse (>75 %), la Belgique (>80 %) et surtout la France (>95 %). Le taux de couverture est plus faible dans d’autres pays ayant un système basé sur ce même modèle, comme en Allemagne (<35 %), en Autriche (<25 %) et en République tchèque (≤10%).

• Dans les systèmes assistanciels, les soins du panier universel sont dispensés par des services nationaux de santé et généralement accessibles à tous, voire gratuits, indépendamment de la capacité à payer. Pour cette raison, les consultations chez le médecin et les hospitalisations ne font pas l’objet de partage des coûts au Danemark, en Espagne et en Italie (à l’exception de la la Suède). Les soins fournis par des prestataires privés et les soins dentaires ne font toutefois pas partie du panier de soins universel. Ils sont donc à la charge des patients dans tous les pays et peuvent être pris en charge par des assurances privées. Le recours à l’assurance maladie complémentaire privée est beaucoup moins répandu dans ces systèmes, comme en Italie et en Espagne . Il est cependant plus important en Suède et au Danemark  où le niveau de vie est plus élevé. À l’exception de l’Italie, les systèmes basés sur le modèle universel ne prévoient pas d’instrument de régulation du reste à charge pour les plus démunis. Au titre d’une maladie chronique, des exemptions sont prévues au Danemark, en Italie et en Suède, mais pas en Espagne. Enfin, le montant annuel de reste à charge est plafonné en Suède pour les consultations chez le médecin pour tous les individus et pour les plus de 85 ans à l’hôpital.

• Au‑delà de cette typologie, les systèmes de santé se différencient par l’importance du financement privé (assurances complémentaires privées et reste à charge – RAC –  des ménages) dans le financement total des soins. La Suisse a le système de soins dont la part de financement privé est la plus importante parmi les pays étudiés : 46 % du financement provient des ménages, dont 27 % par le biais des assurances complémentaires privées et 19 % du RAC. Comme le Danemark et la Suède, l’Espagne et l’Italie ont des systèmes de soins basés sur le modèle universel. Pourtant, la part de financement privé y est plus importante. En Espagne et en Italie, le financement du reste à charge est similaire à celle observée en Suisse (18 % et 19 % respectivement). Au Danemark et en Suède, le système de soins est financé par les ménages à hauteur de 12 % et 13 % par le biais de restes à charge. La France a le système de soins dont le financement dépend le moins du reste à charge parmi ces pays, avec une part correspondant seulement à 8 % du financement total, en raison du rôle important des assurances complémentaires privées.

  Le reste à charge représente une part différente du budget des ménages selon les pays. En moyenne dans les pays de  l’OCDE, 3 % de la consommation des ménages est allouée au reste à charge en santé, avec les soins dentaires figurant parmi les premiers postes de dépenses en santé. . Étant donné que les dépenses de santé augmentent avec l’âge en raison de besoins de soins plus importants, le reste à charge des personnes âgées de plus de 50 ans pourrait être plus conséquent qu’en population générale, sauf si le système de soins prévoit une redistribution du financement des moins malades vers les plus malades. En agrégeant les dépenses annuelles liées aux consultations chez le médecin, les soins dentaires et les séjours à l’hôpital restant à la charge des individus âgés de 50 ans et plus à partir de l’enquête SHARE, l’étude de l’Insee [6] estime que le reste à charge représente une part du revenu individuel variant de 1 % au Danemark à 6,4 % en Italie (second graphique suivant). Dans tous les pays, le dentaire est le poste de reste à charge le plus important, suivi des séjours hospitaliers puis des consultations médicales, à l’exception de l’Italie pour laquelle le reste à charge hospitalier représente la part la plus faible du reste à charge total. Ces statistiques ne permettent toutefois pas d’évaluer l’équité du financement des soins dans ces pays.

Caractéristiques des systèmes de soins

Couverture par une assurance maladie complémentaire privée en Europe

Composition du reste à charge annuel moyen en Europe en % du revenu individuel

2/ Le financement dans les trois systèmes de santé

Depuis une dizaine d’années, la part des assurances privées obligatoires a augmenté en Allemagne et en France, où une partie de l’assurance privée – auparavant facultative – est devenue obligatoire. Les États-Unis connaissent des évolutions comparables depuis la mise en place de l’Obamacare. La crise sanitaire a légèrement modifié la structure de financement de la dépense courante de santé au sens international (DCSi) vers moins de paiements directs des ménages, une moindre participation des régimes privés volontaires et plus  d’interventions publiques. Enfin, le poids des dépenses de gouvernance dépend du système de santé : en moyenne, elles sont plus faibles pour les systèmes nationaux de santé, intermédiaires pour les systèmes d’assurance maladie et plus élevées pour les systèmes libéraux.

Les tableaux suivants décomposent le financement des dépenses de santé. La somme des financements fait 100%. Ainsi, en France, l’assurance maladie finance 74,3% de la DCSi en 2021, l’assurance privée (6,3%), les assurances privées facultatives (6,3%), l’État (4,2%), et le RAC (8,9%), soit 100% au total. En Italie, 0,2% est financé par l’assurance maladie, l’assurance privée facultatives (2,6%), l’État (75,3%) et le RAC (21,9%), soit 100% au total. Est-ce que ces tableaux sont comparables entre pays ? Des études complémentaires aux données suivantes  comme celles de l’Insee sont probablement nécessaires.

tableau-10-sante-depense-financement-OCDE

a) les systèmes d’assurance maladie

Dans les systèmes d’assurance maladie gérés par des caisses publiques de sécurité sociale, les prestations maladies sont versées en contrepartie de cotisations des actifs à l’assurance maladie obligatoire et fournis par des prestataires publics et privés. Les dépenses de santé sont dès lors remboursées dans la limite d’un montant de base défini par les pouvoirs publics. Concernant l’offre de soins, la médecine y est souvent libérale et les médecins sont principalement rémunérés à l’acte, même si ce mode d’exercice cohabite avec des hôpitaux publics. Au Luxembourg, en Croatie, en France, en Tchéquie ou en Slovaquie, plus de 70 % de l’ensemble de la DCSi est financée par l’assurance maladie en 2021 (respectivement 77 %, 76 %, 74 %, 71 % et 70 %). La France complète cette couverture par des dispositifs d’assurance maladie privés, devenus obligatoires en 2016, dans certaines conditions d’emploi. L’État finance également une partie des dépenses de santé des personnes les plus modestes de manière à garantir l’universalité de la couverture santé (4 %).

L’État intervient toutefois pour pallier les défaillances du marché et pour garantir un haut niveau de solidarité. Il définit ainsi le panier de soins de bas minimal et met en place des dispositifs d’aide à l’acquisition et au paiement de cette assurance pour les personnes aux revenus modestes. Il impose également des limites à la sélection des risques afin que les assureurs ne puissent ni refuser un souscripteur en raison de son état de santé ou de son âge, ni moduler les tarifs en cours de contrat en fonction des dépenses de santé observées. Enfin, il impose des contraintes dans la fixation des primes d’assurance. Des disparités subsistent toutefois en ces deux pays : si aux Pays-Bas, une partie de la prime est payée par l’employeur en fonction du revenu du salarié, ce n’est pas le cas en Suisse où les primes dépendent de l’âge, du sexe et du lieu de résidence.

Aux États-Unis, depuis 2014, le Patient Protection and Affordable Care Act (ACA ou Obamacare) oblige les particuliers à souscrire à une assurance maladie. Les plus modestes sont couverts par des assurances publiques : Medicaid ou le Children’s Health Insurance Program pour les plus jeunes et Medicare pour les personnes âgées.

b) Les systèmes libéraux de santé

Certains pays comme la Suisse et les Pays-Bas disposent d’un système d’assurance maladie obligatoire pour tous les résidents, mais en ont confié la gestion à des assureurs privés mis en concurrence (systèmes libéraux de santé). Dans ces deux pays, les assurances privées obligatoires financent respectivement 36 % et 50 % de la DCSi. À l’instar de la Suisse et des Pays-Bas, les assurances maladies – devenues obligatoires – restent toutefois largement privées : dans ce pays, 30 % de la DCSi est financée par les assurances privées obligatoires en 2021.

En fait la couverture santé aux États-Unis reste ainsi très fragmentée. En 2018, 68% des Américains sont couverts par une assurance privée (via l’emploi ou par achat direct), 34,1% le sont par une assurance publique (Medicare, Medicaid, anciens combattants). Les non-assurés représentent encore 8% de la population, soit 30,4 millions de personnes. La somme de ces chiffres est supérieure à 100% parce qu’un individu peut cumuler plusieurs assurances. Le marché de l’assurance santé aux États-Unis comprend plus de 1300 payeurs différents qui ont tous leurs propres procédures, tarifs et modes de fonctionnement avec leurs prestataires de santé et leurs assurés. Les modalités de partage des coûts entre assurance et assuré (insurance cost-sharing arrangements) varient également beaucoup : les assurances prévoient des franchises, une part non remboursée du prix de consultation (co-pay), des montants maximum de consultation, etc. C’est pourquoi, parmi ceux qui sont assurés, 30 millions de personnes sont underinsured, c’est-à-dire soumis à des taux élevés de dépenses non prises en charge par rapport à leurs revenus.

Enfin depuis 2006, la structure de financement des systèmes de santé a évolué vers plus d’intervention des assureurs privés obligatoires en France, en Allemagne et aux États-Unis, du fait de réformes du système de santé (graphique suivant).. En Allemagne et en France, une partie de l’assurance privée – auparavant facultative – est devenue obligatoire. Ainsi, en Allemagne, certains travailleurs, dont les indépendants et les fonctionnaires,peuvent sortir de l’assurance maladie publique et s’assurer auprès d’un organisme privé. En France, depuis 2016, une assurance maladie complémentaire – financée partiellement par l’employeur – est devenue obligatoire pour les salariés du secteur privé. Pour ces deux pays, la part des dépenses de santé financée par l’assurance privée obligatoire est ainsi passée de 0 % de la DCSi en 2006 à respectivement 7,1 % et 6,8 % en 2019 (elle a un peu baissé depuis, avec la crise sanitaire, pour s’établir respectivement à 6,6 % et 6,3 % en 2021). Aux États-Unis, la part des soins financée par l’assurance privée facultative a baissé d’environ.

Financement par l’assurance privée en % du financement total de la DCSi

d) Assurances privées facultatives

Les assureurs privés proposent des assurances facultatives, notamment pour les soins qui ne sont pas pris en charge par la couverture de base (dentaire, optique, par exemple). En France, l’assurance privée facultative est principalement complémentaire : elle intervient sur l’ensemble du panier de base puisque, pour chaque soin, un complément est laissé à la charge de l’assuré. Elle peut toutefois intervenir de manière marginale à titre supplémentaire (pour des prestations de confort à l’hôpital ou à la périphérie du système de soins). En Suisse et aux Pays-Bas, elle n’intervient qu’à titre complémentaire, pour couvrir les dépenses de santé hors du panier de base. Enfin, au Royaume-Uni, elle intervient principalement pour couvrir les dépenses engagées auprès des fournisseurs de soins privés et, dans une moindre mesure, à titre complémentaire pour certains soins (dentaire, optique). De manière générale, entre 2000 et 2021, on observe une augmentation de la part des dépenses de santé financée par des assurances privées facultatives dans les pays ayant mis en place un système national de santé : de 0,6 % à 2,6 % en Italie, de 4,3 % à 7,4 % en Espagne (tableau suivant)

Dans l’ensemble des pays étudiés, la part des assurances privées facultatives a diminué durant la crise sanitaire, dans des proportions très variables entre pays, ce indépendamment du système de santé. Aux Pays-Bas, par exemple, la part des assurances privées facultatives a baissé de 1,1 pp entre 2019 et 2021 (de 6,8 % à 5,7 %) ; en France ou en Allemagne, la baisse a été plus faible (respectivement 0,7 pp et 0,2 pp entre 2019 et 2021).

La densité de médecins généralistes a baissé dans la quasi-totalité des régions françaises entre 2012 et 2022

a) La rémunération des hôpitaux en France selon le système T2A

Il reste que les médecins ont souvent le sentiment de passer plus de temps à gérer des questions administratives, à « faire par exemple des tableaux Excel »,  qu’à soigner les patients. La mise en place des agences régionales de santé (ARS) en 2010 a par ailleurs bousculé les pratiques à l’intérieur même des établissements hospitaliers. Soutenant au départ le rôle des ARS comme autant de relais locaux des stratégies sanitaires et sociales de l’État, et appuyant les établissements dans leurs choix de gouvernance, la Fédération hospitalière de France (FHF) s’est régulièrement alarmée de l’étatisation et de la dérive bureaucratique des ARS qui imposent aux établissements des choix parfois uniquement guidés par des impératifs économiques et de rentabilité. Depuis 2010, la FHF demande que le rôle et les prérogatives des ARS soient revus, et souligne régulièrement les dialogues difficiles entre les directions des établissements et les ARS, au point que la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) le souligne à son tour et que la question soit discutée au Sénat. Guy Collet donne un reflet d’un bilan général des ARS très mitigé : « Le fonctionnement des ARS est marqué par un excès de bureaucratie » […] « Les hôpitaux ont ainsi le sentiment d’une intrusion constante dans leur management et leur gestion » […] « elles doivent laisser aux professionnels le choix des voies et moyens pour atteindre ces objectifs. ».

Répartition du nombre de lits selon la structure hospitalière en 2021en %

1/La moyenne des évolutions des quantités pondérées par le poids financier de chaque poste

En pratique, il faut disposer d’une mesure des quantités à un niveau de postes fin et dans une nomenclature qui soit la même entre l’année de base et l’année considérée (par exemple une version de la nomenclature des Groupes homogènes de malades, GHM). Si cette condition n’est pas remplie, un travail préliminaire de reclassement doit être effectué pour disposer d’une nomenclature constante, comme cela est fait dans le cas des GHM lors des changements de nomenclature.

L’indice de volume est alors défini comme l’évolution de la valeur de la production au prix de l’année de base. Dans le cas d’indices chaînés comme c’est le cas dans le Compte de la santé, l’année de base est simplement l’année précédente. L’indice de volume possède une autre expression équivalente, qui est celle utilisée en pratique pour les calculs. Dans cette expression, l’évolution du volume est obtenue comme la moyenne des évolutions des quantités relatives à chaque poste élémentaire, moyenne pondérée par le poids financier de chaque poste l’année de base. Si i désigne un poste dont on observe les quantités, l’évolution par rapport à l’année de base de ces quantités, le poids financier du poste de l’année de base, l’indice de volume global se calcule selon la formule suivante.

On vient de voir que la question de la qualité est déterminante dans le calcul du partage volume-prix. Mais elle l’est aussi dans l’analyse de la santé d’un pays.  Il est très difficile d’évaluer cette qualité et de la comparer entre les pays (voir page Secteur tertiaire). La qualité ne signifie pas exactement le résultat pour l’usager qui se mesure par des enquêtes de satisfaction. Elel ne signifie pas non plus le bien-être. Cette qualité dans la santé concerne les équipements à commencer par les matériels et les lits des hôpitaux qu’on a déjà étudié pour la France. Ici il s’agit de comparaisons entre pays.

L’espérance de vie serait plus un indicateur de bien-être qu’un indicateur de résultat (voir page PIB et bien-être). Il nous semble que le résultat tient plutôt aux besoins de santé non satisfaits ou aux places (lits) dans les hôpitaux. mais d’autres indicateurs sur la qualité des soins devraient être pris en  compte (voir page Comptes satellites).

1/ Les déserts médicaux

Sur l’ensemble du territoire, la densité médicale représente le nombre de médecins par habitants. Au 1er janvier 2022, l’Atlas de démographie médicale dénombre 121 médecins généralistes en moyenne pour 100 000 habitants (141 en 2010). Les disparités entre les territoires demeurent importantes, mais elles n’opposent plus les territoires ruraux aux villes. En métropole, les écarts de densité en médecine générale entre les départements les plus défavorisés et les départements les mieux dotés sont de l’ordre de 1 à 2.

En 2021, comme en 2012, les médecins sont, davantage que la population totale, concentrés dans la moitié sud de la France ainsi qu’en Île-de-France. La densité de médecins la plus élevée est en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (377 médecins pour 100 000 habitants). La région Île-de-France bénéficie d’une couverture importante avec 354 médecins pour 100 000 habitants mais avec une situation contrastée. L’Île-de-France est la région la mieux dotée en spécialistes mais la densité en médecins généralistes y est inférieure de plus de 11% à la moyenne nationale.

Les quartiers prioritaires de la ville, mais aussi des départements comme la Seine-Saint-Denis, sont particulièrement touchés par le manque de médecins (baisse de la densité médicale de 5,4% en 2022). Les spécialistes y sont en moyenne trois fois moins nombreux que dans les autres unités urbaines. 93 départements voient leurs effectifs de généralistes baisser et les mesures prises depuis 2012 pour réduire les disparités territoriales n’ont pas produit les effets escomptés. Les agences régionales de santé (ARS) définissent, par exemple, des zones déficitaires. La quasi-totalité des installations de médecins se fait en dehors de ces zones malgré les aides à l’installation qui y sont proposées.

Les inégalités sont avant tout infra-départementales. Les zones les moins dotées sont les zones rurales en périphérie des villes, ou celles, proches de grandes villes mais qui échappent à leur « rayonnement » économique. Cette situation est d’autant plus problématique qu’elle suit les contours des inégalités sociales et les accentue.

Pendant que les demandes de soins augmentent sur le territoire français, l’offre d’accès aux soins de premier recours (généralistes, spécialistes en accès direct, infirmiers, kinésithérapeute, dentistes, orthophonistes, psychologues) ne suivrait pas. Les écarts continuent de s’accroître entre les zones géographiques, et cela s’accompagne souvent d’une dégradation de la relation entre professionnels de santé et patients.

Depuis la fin des années 90, différents plans se sont succédé pour tenter d’organiser les soins de premier recours entre les territoires. La Cour des comptes constate que les aides proposées ne sont pas ciblées et peu tournées vers les territoires les plus en difficultés. Les mesures sont ambitieuses, mais trop dispersées selon la Cour des comptes qui affirme que l’ « organisation des soins de premiers recours n’a pas été structurée comme une politique publique ».

Pour mieux organiser l’accès aux soins de santé, la Cour des comptes propose de mobiliser les groupements hospitaliers de territoire afin qu’ils déploient des centres de santé dans les endroits carencés. Elle propose d’améliorer la coopération entre les professionnels de santé en passant par des aides pour favoriser la coordination.

Plusieurs propositions font écho aux recommandations du rapport d’information du Sénat sur « les collectivités à l’épreuve des déserts médicaux ». Datant de 2021, le rapport défend une série de propositions pour inciter « l’installation des médecins dans les zones sous-denses ». La Cour des comptes encourage quant à elle « les médecins à venir exercer à temps partiel dans les zones manquant de professionnels de santé ». Elle préconise également d’allouer des aides à la création d’emplois d’assistants médicaux sur des critères de priorités territoriales.

La loi Valletoux de 2023 est une première étape sur le chemin de l’accès aux soins partout et pour tous. Elle représente un palier essentiel et propose quelques dispositions concrètes alors que 87 % du territoire français est dans une situation de « désert médical ». La loi encourage l’installation de longue durée des médecins sur un territoire par des mesures coercitives. Pour y arriver, elle interdit notamment l’intérim en début de carrière et limite à une fois tous les dix ans les bénéfices de certaines aides à l’installation pour les médecins ou certaines exonérations. Mais pour le moment, le système de santé est bien loin d’être sorti d’affaire.

Densités régionales de chirurgiens-dentistes (anciennes régions) en 2012 et 2021

2/ Mortalité évitable et dépenses de prévention

a) Mortalité évitable

On distingue deux types de mortalité dite évitable : (1) par la prévention primaire, c’est-à-dire avant que les effets sur la santé ne se produisent et (2) par le traitement, grâce au dépistage des maladies à un stade précoce, via des soins de santé efficaces et prodigués à temps. La somme de ces deux taux constitue l’indicateur global de mortalité évitable.  Le taux de mortalité évitable grâce à la prévention primaire est de 147 décès pour 100 000 habitants en 2020 (graphique suivant). Il est inférieur à 125 en Suède, à Malte et à Chypre (respectivement 123, 115 et 112 décès évitables pour 100 000 habitants). À l’inverse, les taux les plus élevés de décès prématurés sont observés en Roumanie (358 décès pour 100 000), en Hongrie (350 décès pour 100 000) et en Lituanie (340 décès pour 100 000), et tiennent pour l’essentiel à des taux nettement plus élevés de mortalité par cardiopathie ischémique, accidents et consommation d’alcool dans ces pays, ainsi qu’à une forte prévalence du cancer du poumon en Hongrie (OCDE, 2021). En France, en 2020, 143 décès sont évitables par la prévention primaire pour 100 000 habitants ; ce taux est légèrement inférieur à la moyenne des pays de l’UE-14, malgré une consommation d’alcool et de tabac supérieure à la moyenne européenne.

En 2020, le taux de mortalité évitable grâce aux traitements est bien inférieur à celui de la mortalité évitable grâce à la prévention. Il s’établit en moyenne à 68 pour 100 000 habitants dans les pays de l’UE-14 et à 149 dans les pays ayant rejoint l’UE après 2004 (NM-13), La France et les Pays-Bas présentent le plus faible taux de mortalité évitable par traitement (59 décès pour 100 000 habitants), suivi du Luxembourg (60 décès pour 100 000 habitants). En France, les premières causes de  mortalité évitable grâce à des traitements sont le cancer colorectal, la cardiopathie ischémique, le cancer du sein, les accidents vasculaires cérébraux et la pneumonie. Trois pays présentent des niveaux de mortalité évitable grâce aux traitements supérieurs à 200 décès pour 100 000 habitants : la Roumanie, la Bulgarie et la Lituanie (avec respectivement 235, 213 et 200 décès pour 100 000 habitants).

Mortalité évitable grâce aux traitements et à la prévention primaire, en 2020, 2019 et 2011 pour 100 000 habitants

b) Dépenses préventives

Les soins préventifs sont définis dans le Système du compte de la santé, harmonisé au niveau international (SHA), comme « toute mesure visant à réduire ou éviter le nombre ou la gravité des blessures et des maladies, leurs séquelles et leurs complications ». Ils incluent six catégories de soins dont les définitions peuvent différer selon les pays. Le tableau suivant résume, pour ces six catégories, les définitions et les principales variations inter-pays. Avec 6,0 % des dépenses de santé courantes dans l’ensemble de l’UE, les soins de santé préventifs ont joué un rôle nettement plus important dans le système des comptes de la santé en 2021 qu’en 2020, où leur part était de 3,5 %.

En 2021, la part des dépenses de soins de santé préventifs dans les dépenses totales de santé était la plus élevée parmi les États membres de l’UE en Autriche, à 10,3 % (graphique suivant). Le Danemark (8,9 %) et les Pays-Bas (8,7 %) ont enregistré les parts les plus élevées, tandis que des parts supérieures à 7,0 % ont également été enregistrées pour l’Estonie, la Finlande, la Tchéquie et la Hongrie. À l’autre extrémité du classement, quatre États membres ont déclaré des parts inférieures à 3,0 %: Chypre (2,2 %), la Pologne (2,1 %), la Slovaquie (1,6 %) et Malte (1,2 %).

Pour la quasi-totalité des pays étudiés, à l’exception du Canada et de Malte, une augmentation significative des dépenses consacrées à la prévention entre 2019 et 2021 est observée. Ce dynamisme des dépenses de prévention s’explique en partie par l’augmentation des dépenses de dépistage et de vaccination contre le Covid-19. Cette proportion a ainsi rapidement augmenté en Autriche (+8,2 pp), au Royaume-Uni (+7,5 pp), au Danemark (+6,7 pp) et aux Pays-Bas (+6,3 pp). En France, la part des dépenses de santé consacrée à la prévention a augmenté de 3,5 pp entre 2019 et 2021.

Allant d’un pic de 5,6 % des dépenses de santé courantes en 2020 à un faible niveau de 1,0 %, les soins de santé préventifs constituent une fonction relativement faible au sein du système du compte de la santé (second graphique suivant) [7].

En 2020, la part des dépenses de santé préventive dans le total des dépenses de santé était la plus élevée en Finlande (5,6 %), suivie de près par l’Italie (5,5 %) et le Luxembourg (5,3 %). Dans six autres États membres de l’UE, cette part était également supérieure à la moyenne de l’UE (3,4 %). À l’autre extrémité du classement, six États membres ont déclaré des parts inférieures à 2,0 %: Pologne, Portugal (1,9 %), Grèce (1,8 %), Chypre (1,7 %), Malte (1,5 %) et Slovaquie (1,0 %).

Définitions des dépenses de prévention dans SHA

Dépenses de prévention en 2021 et 2019 en % de la DCSi

Dépenses de santé préventive en pourcentage des dépenses courantes de soins de santé, 2021 (%)

En 2021, les dépenses consacrées aux soins de longue durée (SLD), dans leur composante médicale, atteignent 1,9 % du produit intérieur brut (PIB) en moyenne dans l’UE-14, soit 17,2 % de la dépense courante de santé au sens international (DCSi). Ces dépenses regroupent les SLD aux personnes âgées en perte d’autonomie, mais aussi aux personnes en situation de handicap, qui relèvent de la santé1. Les Pays-Bas, la Norvège, la Suède et l’Allemagne consacrent entre 2,5 % et 3,1 % du PIB aux SLD en 2021 (graphique suivant). En effet, les pays scandinaves et du nord de l’Europe ont intégré depuis longtemps la prise en charge des personnes en perte d’autonomie ou en situation de handicap dans les services de santé, ainsi que dans les services sociaux. Ils proposent notamment des services de soins à domicile très développés. À l’autre extrémité, la Grèce, la Hongrie, la Slovaquie et la Lettonie consacrent moins de 0,4 % de leur PIB en 2021 aux SLD. De manière générale, l’investissement dans ce domaine est plus faible dans les pays du sud et de l’est de l’Europe. Avec 2,0 % de son PIB consacré aux SLD, la France se positionne légèrement au dessus de la moyenne des pays de l’UE-14. Au-delà des dépenses prises en compte dans la DCSi, des services et aides sociales accompagnent la dépendance et le handicap2 dans plusieurs pays, mais ceux-ci sont moins bien renseignés dans le Système des comptes de la santé harmonisée au niveau international (SHA). Cette composante sociale des SLD peut atteindre 1,3 % du PIB aux Pays-Bas. Les pays du nord de l’Europe proposent le plus souvent ces dispositifs sociaux. En France, cette composante sociale représente 0,6 % du PIB, ce qui porte l’effort total des SLD à 2,6 %.

L’indicateur global de restriction d’activité (Global Activity Limitation Indicator [GALI]) et les indicateurs portant sur les limitations fonctionnelles et sensorielles des individus permettent de comparer les différences de prise en charge des personnes âgées de 65 ans ou plus nécessitant des SLD. En première analyse, de façon relativement paradoxale, il existe une corrélation négative marquée entre la part de personnes déclarant souffrir de handicap ou de perte d’autonomie dans un pays et les dépenses dans les SLD. L’OCDE fait un constat similaire à partir de données administratives sur les bénéficiaires de SLD

Dépenses de soins de longue durée en 2021. Composantes médicales et sociales en % du PIB (à gauche) ; proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus, handicapées ou de perte d’autonomie au sens du GALI, en % (à droite)

4/ Les lits d’hôpitaux dans l’UE

En 2019, 2,4 millions de lits d’hôpitaux étaient disponibles dans l’UE. Près des trois quarts (72,8 %) d’entre eux concernaient des soins curatifs [9]. La plus grande part du reste était constituée de lits de soins de réadaptation, suivis des lits de soins de longue durée et des lits à d’autres fins. De récents changements méthodologiques dans la classification des lits d’hôpitaux ont conduit à inclure les lits de soins psychiatriques parmi les différentes catégories de lits (curatif, de réadaptation, de soins de longue durée et autres). Cependant, un sous-total distinct pour les lits de soins psychiatriques (dans les quatre catégories) est également disponible (tableau suivant).

Il y avait, en moyenne, 532 lits d’hôpitaux pour 100 000 habitants en 2019 dans l’ensemble de l’UE. Parmi les États membres de l’UE, l’Allemagne a non seulement enregistré le plus grand nombre de lits d’hôpitaux (658 000), mais également le nombre le plus élevé par rapport à la taille de sa population, avec 791 lits pour 100 000 habitants (voir tableau 1). La Bulgarie, l’Autriche et la Roumanie ont également enregistré plus de 700 lits d’hôpitaux pour 100 000 habitants, le ratio en Hongrie étant juste en dessous de ce niveau. L’Espagne, l’Irlande, le Danemark et la Suède ont enregistré le plus faible nombre de lits d’hôpitaux par rapport à la taille de leur population en 2019, tous inférieurs à 300 lits pour 100 000 habitants.

Les lits de soins curatifs représentaient plus de 90 % de tous les lits d’hôpitaux au Danemark, au Portugal, en Irlande, en Slovénie et en Suède. En revanche, moins des deux tiers de tous les lits d’hôpitaux étaient destinés aux soins curatifs en Croatie, en Tchéquie, en Hongrie, en Lettonie et en France (où la part la plus faible a été enregistrée, à 51,4 %). A noter qu’en France et en Lettonie, le nombre de lits de soins curatifs exclut les lits de soins psychiatriques, ceux-ci étant tous classés dans la catégorie « autres lits ».

Dans la plupart des États membres de l’UE , les lits de soins de longue durée représentaient moins de 15 % du nombre total de lits d’hôpitaux en 2019, seules la Hongrie (17,1 %), la Croatie (17,4 %), la Finlande (19,6 %), l’Estonie (19,9 %) et la Tchéquie (29,8 %) déclarent des parts plus élevées.

Lits hospitaliers par type de soins, 2019

Entre 2009 et 2019, le nombre de lits d’hôpitaux dans l’UE a diminué de 7,3 %. Dans la grande majorité des États membres de l’UE, le nombre total de lits d’hôpitaux était inférieur en 2019 à ce qu’il était en 2009. La plus forte contraction du nombre de lits d’hôpitaux a été enregistrée en Finlande, où le nombre de lits a chuté de 44,7 %. Il y a eu quatre États membres de l’UE où le nombre de lits d’hôpitaux a augmenté entre 2009 et 2019 : le Portugal (+1,2 %), Malte (+3,8 %), la Bulgarie (+7,9 %) et l’Irlande (+10,9 %). ruptures de série pour l’Irlande et Malte.

Les graphiques suivants présentent une analyse de l’évolution entre 2009 et 2019 de la disponibilité (par rapport à la taille de la population) pour trois types spécifiques de lits d’hôpitaux. Ces évolutions du nombre de lits d’hôpitaux peuvent être rapprochées de l’évolution de la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés et du nombre de sorties d’hôpitaux afin d’analyser l’évolution de l’offre et de la demande de lits d’hôpitaux.

Cinq des 27 États membres de l’UE ont enregistré une augmentation de leur nombre de lits de soins curatifs dans les hôpitaux (par rapport à la taille de leur population) entre 2009 et 2019 (voir la figure 1 pour des informations sur la couverture pour chaque État membre). Il y a eu des augmentations relativement faibles au Portugal, en Irlande (notez qu’il y a une rupture de série) et en Roumanie. Le nombre de lits pour 100 000 habitants a augmenté plus rapidement à Malte (rupture de série) et en Bulgarie, avec des augmentations respectives de 40 et 76 lits pour 100 000 habitants. Au cours de la période considérée, la Lettonie a connu la plus forte diminution de son nombre de lits curatifs, qui a diminué de 141 lits pour 100 000 habitants.

La France n’est pas très bien placée. Alors que le nombre de lits de soins curatifs dans les hôpitaux pour 100 000 habitants est de 387 dans l’UE, il n’est que de 300 en France.

Lits de soins curatifs dans les hôpitaux, 2009 et 2019, (pour 100 000 habitants)

Les lits de soins de réadaptation accueillent des patients hospitalisés dans le but de stabiliser, d’améliorer ou de restaurer des fonctions et des structures corporelles altérées. Au cours de la période 2009-2019, le nombre de lits de réadaptation par rapport à la taille de la population a augmenté dans la majorité (15) des États membres de l’UE. Le nombre de lits de soins de réadaptation a augmenté de plus de 20 lits pour 100 000 habitants en Pologne (2010-2019 ; rupture de série), en Roumanie, en Bulgarie, en Autriche et au Luxembourg (où la plus forte augmentation a été enregistrée, 51 lits supplémentaires pour 100 000 habitants). En revanche, le nombre de lits de soins de réadaptation par rapport à la taille de la population a diminué dans neuf États membres de l’UE entre 2009 et 2019. La France est bien placé avec un ratio de 156 contre 97 dans l’UE.

Lits de soins de réadaptation dans les hôpitaux, 2009 et 2019, (pour 100 000 habitants)

Parmi les 24 États membres de l’UE pour lesquels des données sont disponibles, on a observé une évolution mitigée du nombre de lits de soins de longue durée pour 100 000 habitants au cours de la période 2009-2019 Outre les deux États membres de l’UE qui n’ont signalé aucun lit de soins de longue durée dans les hôpitaux – l’Allemagne et Chypre –, 11 États membres ont enregistré une diminution du nombre de lits de soins de longue durée par rapport à la taille de la population et 11 où il y a eu une augmentation. La plus forte baisse du nombre de lits de soins de longue durée pour 100 000 habitants a été enregistrée en Finlande, passant de 271 à 66 lits pour 100 000 habitants entre 2009 et 2019.

Lits de soins de longue durée dans les hôpitaux, 2009 et 2019, (pour 100 000 habitants)

Le tableau suivant présente une analyse du nombre de lits d’hôpitaux selon le type de propriété de l’hôpital. Les hôpitaux publics sont ceux qui sont sous la propriété ou le contrôle d’une unité gouvernementale ou d’une autre société publique. Les hôpitaux privés peuvent être distingués comme étant à but non lucratif (aucun gain financier pour l’unité ou les unités qui les créent, les contrôlent ou les financent) ou à but lucratif.

En 2020, au moins 90 % des lits d’hôpitaux en Slovénie, en Lituanie, en Croatie, à Malte, au Danemark, en Estonie et en Roumanie se trouvaient dans des hôpitaux publics. À l’autre extrémité de la fourchette, tous les lits d’hôpitaux aux Pays-Bas se trouvaient dans le secteur privé (à but non lucratif), tandis qu’une majorité des lits d’hôpitaux en Allemagne (60 %) et en Belgique (74 %) se trouvaient dans hôpitaux privés. Hormis ces trois États membres de l’UE, c’est à Chypre (56 %) que l’on trouve la plus faible proportion de lits dans les hôpitaux publics.

En termes absolus, le plus grand nombre de lits d’hôpitaux dans les hôpitaux privés à but lucratif se trouvait en Allemagne, où il y avait 205 000 lits en 2020, soit plus du double du nombre le plus élevé suivant, 93 400 en France. Il y avait 184 000 lits d’hôpitaux supplémentaires en Allemagne dans des hôpitaux privés à but non lucratif, ce qui était également le nombre le plus élevé enregistré parmi les États membres de l’UE. Viennent ensuite la France (55 600) et le cas particulier des Pays-Bas, où la totalité du parc de lits d’hôpitaux (50 800 lits) appartient au secteur privé à but non lucratif.

Dans les 20 États membres de l’UE pour lesquels des données sont disponibles pour 2010 et 2020 (voir le tableau 2 pour la couverture), l’évolution du nombre de lits d’hôpitaux dans les hôpitaux privés à but lucratif a été mitigée. Le nombre de lits a augmenté dans 10 États membres de l’UE, notamment en Roumanie, en Bulgarie et en Croatie, où le nombre de lits d’hôpitaux dans les hôpitaux privés à but lucratif a plus que doublé. En termes absolus, les augmentations les plus importantes du nombre de lits ont été enregistrées en Italie (notez qu’il y a une rupture de série), en Bulgarie, en Roumanie et en Allemagne, où les hôpitaux privés à but lucratif ont ajouté respectivement 8 400, 8 000, 6 600 et 5 000 lits entre 2010 et 2020.

Lits hospitaliers par type de propriété, 2010 et 2020

5/ Quelle politique de santé ?

a) Les préconisations du FMI

Les bons résultats globaux en matière de santé ont eu un coût budgétaire élevé. À 11 % du PIB en 2019, les dépenses totales de santé sont supérieures à la moyenne des pays proches de l’UE (9,6 % du PIB) (voir page Dépenses publiques en Europe); les dépenses de santé publique représentant environ 77 % du total, contre 70 % dans les pays pairs. Alors que le ratio des dépenses de santé publique par rapport au PIB a augmenté de 1 point de PIB en France au cours des deux dernières décennies – en ligne avec les pays pairs.

Il serait possible de réaliser d’importantes économies dans les dépenses de santé sans compromettre les résultats. Le plan de relance et de résilience pourrait permettre d’accroître l’efficacité et d’améliorer les résultats, notamment en élargissant la mise en œuvre des systèmes technologiques de santé et de santé en ligne, en encourageant la R&D, la formation et la recherche scientifique, et en investissant davantage dans les établissements de soins pour personnes âgées. D’autres réformes visant à réaliser des gains d’efficacité et à améliorer le rapport coût-efficacité des services de santé pourraient inclure les éléments suivants :

• Réduire les dépenses liées aux soins hospitaliers, aux produits médicaux et aux coûts administratifs. La restructuration du réseau hospitalier public et le développement des soins primaires pour augmenter les traitements dans les centres ambulatoires en dehors des hôpitaux. L’amélioration de la coordination entre les soins ambulatoires et hospitaliers, pourraient permettre de réaliser des économies sur les dépenses de soins hospitaliers et de rationaliser les services hospitaliers. Une gestion plus efficace des ressources humaines et des achats d’équipements dans les hôpitaux permettrait également de réaliser des économies.
• Développer l’exercice pluri-professionnel et les maisons de santé en mutualisant les ressources permettrait d’augmenter la qualité des soins tout en rationalisant les équipements coûteux et en réduisant les coûts administratifs.
• Investir dans la prévention par rapport aux soins curatifs et décourager les comportements malsains, ce qui réduirait les coûts élevés associés aux admissions à l’hôpital pour des maladies cardiovasculaires, cancéreuses et psychiatriques.
• La rémunération des acteurs du système de santé devrait être moins basée sur le paiement à l’acte ou à l’admission, et davantage sur des paiements forfaitaires. Par exemple, pour contenir la croissance des dépenses liées aux maladies chroniques, un budget annuel individualisé par patient pourrait être envisagé, en fonction de l’état de santé et des besoins du patient.
• Aligner les coûts sur la charge et la complexité des soins, étant donné que la tarification des services de soins favorise les modes de couverture les plus coûteux pour l’assurance maladie et que les catégories de tarification comprennent des milliers d’éléments distincts avec des définitions complexes qui ne reflètent pas les coûts de production.
• Les dépenses pourraient être davantage contrôlées en encourageant les médecins à augmenter la part des génériques dans leurs prescriptions de médicaments. Cette part (16 % en valeur et 30 % en volume) reste beaucoup plus faible en France qu’en Allemagne ou au Royaume-Uni (35 % en valeur et plus de 80 % en volume). Le développement de services de soins de base pour les pathologies et de bonnes pratiques en matière de prescription de médicaments, y compris de génériques, ainsi que l’alignement et l’adaptation des tarifs aux pathologies contribueront à réduire les prescriptions redondantes/insuffisantes.

b) Les économistes sociaux

Selon L. Castets, « il faut tout d’abord arrêter de ne réfléchir aux services publics que sous l’angle des moyens. Il faut partir des besoins, se demander quelles missions on souhaite prendre en charge collectivement, puis, à l’issue d’une concertation démocratique, définir un budget adapté. Cela suppose de s’interroger sur notre vision des services publics, y compris en termes de qualité ».  https://www.alternatives-economiques.fr/lucie-castets-services-publics-permettent-de-promouvoir-un-modele-de/00111905?utm_source=emailing&utm_medium=email&utm_content=26072024&utm_campaign=hebdo_abo

 » Les services publics sont le patrimoine de ceux qui n’en ont pas. Les catégories populaires souffrent donc particulièrement de leur déclin, devenu criant dans le domaine de la santé durant l’épidémie de Covid-19, mais qui, en réalité, s’aggrave depuis plusieurs décennies. L’accès aux urgences est ainsi de plus en plus difficile, avec des heures d’attente interminables ; les services médicaux sont souvent inaccessibles en zone rurale « .

 » Bien que le système français de santé fasse de plus en plus de place au privé, le financement demeure essentiellement public. En matière de santé par exemple, aux États-Unis, les dépenses publiques sont faibles, mais le citoyen américain paye deux fois plus que le citoyen français, pour une espérance de vie nettement moindre. Le citoyen allemand paye quant à lui 25 % de plus, selon l’OCDE. »

Selon B. Dormont, « le reste à charge (RAC), à savoir les sommes payées directement par les ménages pour leurs soins, après remboursement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé donne une vision fausse du financement ». On a vu que  la France est le pays de l’OCDE (avec le Luxembourg) où la part du RAC dans le financement total de la DCSi est la plus faible : 8,9%. Mais on a acalculé aussi le financement initial. « Chaque année le ministre de la Santé se félicite du fait que la France aurait la meilleure couverture de l’OCDE » (voir https://www.alternatives-economiques.fr/brigitte-dormont/sante-france-a-t-un-systeme-plus-socialise-quailleurs/00110194).

 » Mais cette assertion serait fallacieuse, car la couverture complémentaire est offerte par des organismes qui sont soumis à des contraintes de marché, ce qui limite les mécanismes de solidarité. Les mutuelles, qui font partie des organismes complémentaires, sont aussi soumises aux lois du marché, malgré une tradition et une volonté de créer de la solidarité. Autrement dit, elles risquent de faire faillite si elles n’ajustent pas leurs tarifs en fonction de l’âge des affiliés.

Ce qui est pertinent, c’est donc d’examiner la part des dépenses de santé couverte par des dispositifs solidaires publics ou obligatoires, payées par l’impôt ou des cotisations sociales. Selon les pays, cela peut être de la dépense publique (Royaume-Uni), des assurances privées obligatoires régulées (Allemagne) qui peuvent être à but non lucratif, ou une assurance obligatoire comme la Sécurité sociale en France.

L’OCDE ne s’y trompe pas : elle n’inclut pas la couverture offerte par les complémentaires santé en France dans son indicateur de couverture publique, qui mesure le degré de solidarité universelle dans un système de santé. En 2021, on observe que la France n’est pas plus « socialisée » que l’Allemagne : dans ces deux pays, 79 % de la dépense de santé est couverte par de la dépense solidaire publique ou obligatoire. Cette couverture publique est plus faible qu’au Royaume-Uni (84 %), au Danemark (85 %) ou en Suède (86 %).

Par ailleurs, l’acquisition d’une complémentaire passe par le paiement d’une prime très hétérogène. Le bon indicateur est le « taux d’effort assurance maladie complémentaire » défini par la Drees, qui additionne le reste à charge (après couverture par la Sécurité sociale et les complémentaires) et la prime payée pour acquérir la couverture complémentaire, le tout rapporté au revenu des ménages. Ce taux d’effort permet de mesurer le coût d’accès aux soins. »

Treize années d’espérance de vie à la naissance séparent les 5 % des hommes les plus pauvres, qui vivent avec 470 euros en moyenne, des 5 % des hommes les plus riches, disposant de 5 800 euros ou plus par mois. Ces inégalités sociales trouvent leur explication dans plusieurs facteurs qui sont socio-économiques (niveau d’éducation, d’emploi, de revenu), comportementaux (tabagisme, sédentarité, alimentation) et environnementaux (conditions de logement, de travail…). L’amélioration des conditions de vie, d’éducation et de travail a un rôle plus important pour lutter contre les inégalités de santé que le seul recours aux services de santé.

2/ Statistiques sur les besoins de soins de santé non satisfaits dans l’UE

En 2022, 4,1 % des personnes âgées de 16 ans ou plus dans l’UE ont déclaré avoir des besoins non satisfaits en matière d’examen ou de traitement médical (soins médicaux), une proportion qui variait de 0,2 % à Chypre à 12,5 %. au Danemark, 12,6 % en Estonie et 13,1 % en Grèce. Le ratio est de 6,3% en France, bien au dessus de l’Allemagne, Espagne, Italie, Belgique, Pays-Bas mais en dessous du Danemark ou de la Finlande. En ce qui concerne les raisons liées à l’organisation et au fonctionnement des services de santé – trop chers, trop loin pour voyager ou listes d’attente – 2,2 % de la population de l’UE ont déclaré avoir des besoins non satisfaits, une part allant de 0,1 % à Chypre jusqu’à 9,0 %. en Grèce et 9,1 % en Estonie – voir graphique suivant.

Proportion de personnes âgées de 16 ans ou plus déclarant des besoins non satisfaits en matière d’examens ou de traitements médicaux, 2022, (%)

Dans l’UE, les deux principales raisons expliquant les besoins non satisfaits en matière de soins médicaux en 2022 étaient le coût trop élevé des soins ou les listes d’attente. Ensemble, ces deux raisons représentaient près de la moitié de toutes les personnes ayant déclaré un besoin de soins médicaux non satisfait : en proportion de l’ensemble de la population interrogée, cela représentait 1,1 % pour des raisons de prix trop élevés et 0,9 % pour des raisons de listes d’attente. Les principales raisons invoquées ensuite étaient le désir de voir si le problème s’améliorait de lui-même (0,4 % de la population) et le manque de temps (0,3 % de la population). Les raisons moins courantes comprenaient la peur, le fait de ne pas connaître un bon médecin ou un bon spécialiste, ou le fait que le voyage soit trop loin (tous 0,1 %). Outre les principales raisons indiquées, 1,0  % de la population a indiqué une autre raison (non précisée) pour justifier un besoin de soins médicaux non satisfait.

Les États membres de l’UE présentant une fourchette élevée – lorsqu’ils sont analysés par âge – en termes de proportion de personnes dont les besoins en soins médicaux ne sont pas satisfaits en raison du coût trop élevé, de la distance trop longue à parcourir ou des listes d’attente, affichent des proportions relativement élevées de personnes âgées.

 Proportion de personnes déclarant avoir des besoins non satisfaits en matière d’examens ou de traitements médicaux en raison de coûts trop élevés, de distances à parcourir trop longues ou de listes d’attente, par âge, 2022, (%)

Dans l’UE, les deux principales raisons expliquant les besoins non satisfaits en matière de soins médicaux en 2022 étaient le coût trop élevé des soins ou les listes d’attente. Ensemble, ces deux raisons représentaient près de la moitié de toutes les personnes ayant déclaré un besoin de soins médicaux non satisfait : en proportion de l’ensemble de la population interrogée, cela représentait 1,1 % pour des raisons de prix trop élevés et 0,9 % pour des raisons de listes d’attente – voir tableau suivant. Les principales raisons invoquées ensuite étaient le désir de voir si le problème s’améliorait de lui-même (0,4 % de la population) et le manque de temps (0,3 % de la population). Les raisons moins courantes comprenaient la peur, le fait de ne pas connaître un bon médecin ou un bon spécialiste, ou le fait que le voyage soit trop loin (tous 0,1 %). Outre les principales raisons indiquées, 1,0 % de la population a indiqué une autre raison (non précisée) pour justifier un besoin de soins médicaux non satisfait.

• Les dépenses liées aux soins médicaux étaient la raison spécifique la plus fréquente des besoins non satisfaits en matière de soins médicaux en Belgique, en Bulgarie, en Grèce, en France, en Italie, au Portugal et en Roumanie. En Allemagne comme en Suisse , les dépenses liées aux soins médicaux constituent la raison la plus fréquente (avec au moins une autre raison spécifique).
• Une liste d’attente entravant les soins médicaux était la raison spécifique la plus fréquemment invoquée pour justifier les besoins non satisfaits en matière de soins médicaux en Irlande, en Espagne, en Autriche, en Pologne, en Slovénie, en Slovaquie, en Finlande et en Suède en 2022 . En Allemagne et aux Pays-Bas, la liste d’attente était le motif spécifique le plus fréquent, avec au moins un autre motif spécifique.
• Le désir d’attendre et de voir si le problème s’améliore de lui-même était la raison spécifique la plus fréquente des besoins non satisfaits en soins médicaux en Tchéquie, au Danemark, en Hongrie. Il s’agit également de la raison spécifique la plus fréquente, avec au moins une autre raison spécifique en Allemagne et aux Pays-Bas, ainsi qu’en Suisse.

Part des personnes âgées de 16 ans ou plus déclarant des besoins non satisfaits en matière d’examen médical ou de traitement, par motif principal, 2022, (%)

X – L’ESPÉRANCE DE VIE ET LA SANTÉ DES PERSONNES ÂGÉES

L’espérance de vie sans incapacité, aussi appelée espérance de vie en bonne santé, évalue, à la naissance, le nombre d’années qu’une personne peut compter vivre sans souffrir d’incapacité dans les gestes de la vie quotidienne, compte tenu des conditions sanitaires du moment.

1/ L’espérance de vie

a) En Europe

En 2022, l’espérance de vie à la naissance en France était de 82,3 ans, soit plus de 1,5 an de plus que la moyenne de l’UE (graphique suivant). Mais elle a reculé de 0,7 an en 2020 en raison des décès dus à la COVID-19 – la plus forte baisse depuis 1945 – et s’est maintenue à ce niveau inférieur en 2021 et 2022. Comme dans d’autres pays européens, en France, l’espérance de vie des femmes a tendance à être plus longue que celle des hommes. En 2022, les Françaises pouvaient espérer vivre jusqu’à 85,2 ans, soit 5,8 ans de plus que les hommes (79,4 ans). Cet écart entre les femmes et les hommes est supérieur à la moyenne de l’UE (5,4 ans).

En 2020, en France, 20 % de la population était âgée de 65 ans et plus, contre environ 14 % en 1990, et cette part devrait passer à 28 % d’ici à 2050. En 2020, les femmes âgées de 65 ans pouvaient espérer vivre encore 23,1 ans (plus de 2 ans en plus que la moyenne de l’UE), tandis que les hommes pouvaient espérer vivre encore 19 ans (près de 2 ans en plus que la moyenne de l’UE) (graphique 4). Pour les femmes, environ la moitié de ce temps supplémentaire est vécue sans incapacité ni limitation d’activité, tandis que cette proportion est légèrement plus élevée pour les hommes. Par conséquent, l’écart entre les femmes et les hommes dans le nombre d’années de vie en bonne santé après 65 ans est beaucoup plus faible que l’écart en matière d’espérance de vie.

Une proportion égale de Français et de Françaises âgés de 65 ans et plus a déclaré souffrir de plusieurs maladies chroniques en 2020 (46 %) selon l’enquête SHARE. Ce taux est supérieur à la moyenne de l’UE, en particulier pour les hommes. Toutefois, en France, une proportion plus élevée de femmes ont déclaré des limitations dans leurs activités quotidiennes (31 % contre 25 % des hommes), comme dans d’autres pays de l’UE.

Malgré le recul depuis 2020, l’espérance de vie en France reste supérieure à la moyenne de l’UE en 2022

En 2021, l’espérance de vie sans incapacité à la naissance atteint 65,6 ans pour les hommes et 67,0 ans pour les femmes. En 2021, la France se situe au-dessus de la moyenne européenne en matière d’espérance de vie à la naissance (77,5 ans pour les hommes et 83,2 ans pour les femmes en Europe) et d’espérance de vie sans incapacité (63,5 ans pour les hommes et 64,5 ans pour les femmes en Europe).

Les estimations calculées par Eurostat sur la base des données de 2020 suggèrent que dans la plupart des États membres, il y a eu une diminution significative de l’espérance de vie en 2020. Les baisses les plus importantes de l’espérance de vie totale à la naissance (hommes et femmes) ont été enregistrées en Espagne (-1,6 par rapport à 2019), suivie de la Bulgarie et de la Pologne (chacune -1,5), puis de la Lituanie et de la Roumanie (chacune -1,4) [10].

Le tableau suivant montre qu’en 2019, l’espérance de vie a augmenté dans 25 États membres de l’UE par rapport à l’année précédente, les exceptions étant la Grèce et Chypre. Cependant, si l’on compare l’espérance de vie en 2020 avec celle de 2019, elle a diminué d’un an ou plus dans 9 États membres (Belgique, Bulgarie, Tchéquie, Espagne, Italie, Lituanie, Pologne, Roumanie et Slovénie), elle a diminué de moins d’un an en 16 États membres, et augmenté d’un modeste 0,1 au Danemark et à Chypre.

Dans toutes les régions de l’UE, en 2020, l’espérance de vie à la naissance la plus élevée se situait dans l’île française de Corse (84,0), suivie des îles Baléares en Espagne (83,9), de la région de l’Épire en Grèce (83,8), de la Galice en Espagne et de l’Ombrie en Italie (83,7 chacun) et Midi-Pyrénées en France (83,6). Les régions de l’UE ayant l’espérance de vie à la naissance la plus faible se trouvaient en Bulgarie: nord-ouest (72,1), nord-centre (72,8) et nord et sud-est de la Bulgarie (72,9).

 Espérance de vie à la naissance, 1980-2020, (années)

L’espérance de vie à 65 ans a également fortement diminué en 2020. En 2020, l’espérance de vie à 65 ans est estimée à 19,3 ans (0,9 an de moins que l’année précédente), chutant à 21,0 ans pour les femmes. (0,8 an de moins qu’en 2019) et 17,4 ans pour les hommes (0,9 an de moins qu’en 2019). En 2020, l’espérance de vie à 65 ans a chuté de manière significative dans la plupart des États membres de l’UE, tant pour les hommes que pour les femmes (tableau suivant).

Espérance de vie à 65 ans, 1980-2020, (années)

L’espérance de vie en bonne santé dans l’UE et l’état de santé perçu par les citoyens ont augmenté au cours des dernières années. En ce qui concerne le nombre d’années, l’enfant peut s’attendre à vivre en bonne santé, c’est-à-dire sans incapacité ni limitations fonctionnelles, ce chiffre est inférieur d’environ 17 ans à l’espérance de vie globale, à 64,6 ans en 2019. Entre 2016 et 2019, les années de vie en bonne santé ont augmenté de 0,6 an ( de 64,0 ans en 2016), tandis que l’espérance de vie n’a augmenté que de 0,4 an (contre 80,9 ans en 2016). Cela signifie que les enfants nés dans l’UE peuvent s’attendre à vivre une partie de plus en plus importante de leur vie en bonne santé.

Années de vie en bonne santé à la naissance, par pays, 2014 et 2019 (années)

Source : Eurostat

Entre 2015 et 2020, la part des personnes se percevant comme étant en bonne ou très bonne santé a augmenté de 2,8 points de pourcentage. En 2020, 69,5 % des citoyens de l’UE jugeaient leur santé bonne ou très bonne. Toutefois, cette part variait fortement d’un État membre à l’autre, de 83,7 % à 44,3 %. Une différence considérable existe également dans le nombre d’années de vie en bonne santé à la naissance, qui variait jusqu’à 20,2 ans entre les pays en 2019.

Entre 2016 et 2019, le nombre d’années de vie en bonne santé à la naissance auxquelles les femmes pouvaient s’attendre a augmenté de 0,7 an, passant de 64,4 ans à 65,1 ans. Au cours de la même période, le chiffre pour les hommes a augmenté de 0,6 an, passant de 63,6 ans à 64,2 ans. Cela signifie que non seulement les femmes avaient une espérance de vie globale plus élevée, mais que leur nombre d’années de vie en bonne santé a également augmenté légèrement plus rapidement que celui des hommes sur la période à court terme surveillée. Cela a conduit à un élargissement de l’écart entre les sexes de 0,8 an en 2016 à 0,9 an en 2019. Dans environ 80 % des États membres, les femmes pouvaient espérer un plus grand nombre d’années de vie en bonne santé à la naissance en 2019, alors que c’était le contraire pour les 20 % restants.

De manière générale, 69,5 % de la population de l’UE se percevaient en bonne ou en très bonne santé en 2020. Bien que l’on s’attende généralement à ce que les femmes vivent plus longtemps que les hommes (avec un écart entre les sexes de 5,5 ans en 2019), les femmes étaient moins susceptibles que les hommes évaluer leur état de santé comme étant bon ou très bon. En 2020, 67,1 % des femmes et 72,1 % des hommes considéraient leur santé comme bonne ou très bonne (un écart entre les sexes de 5,0 points de pourcentage).

En 2020, le nombre d’années de vie en bonne santé à la naissance était estimé à 64,5 ans pour les femmes et à 63,5 ans pour les hommes dans l’ UE.

La fourchette correspondante pour les années de vie en bonne santé à la naissance :

• Pour les femmes se situait entre 54,3 ans en Lettonie et 72,7 ans en Suède (une fourchette de 18,4 ans),
• Alors que celle des hommes  était comprise entre 52,6 ans en Lettonie et 72,8 ans en Suède (une fourchette de 20,2 ans).

Années de vie en bonne santé, 2020

a) La situation en France

En France, fin 2019, 730 000 personnes fréquentent un établissement d’hébergement pour personnes âgées ou y vivent (tableau suivant), soit 10 % des personnes de 75 ans ou plus et un peu moins d’un tiers de celles de 90 ans ou plus. Cette dernière part est en baisse de 5 points depuis 2015. L’hébergement temporaire ou l’accueil de jour concerne 4 % des personnes âgées accompagnées. Huit personnes sur dix sont accueillies en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Les résidents sont de plus en plus âgés mais ce vieillissement s’atténue : la moitié a plus de 88 ans, contre 87 ans et 5 mois fin 2015 et 86 ans et 5 mois fin 2011 (graphique suivant). Les personnes accueillies en 2019 sont également de plus en plus dépendantes : 85,1 % sont classées en GIR 1 à 4 en 2019, contre 83,1 % en 2015 et 80,7 % en 2011. Parmi les 730 000 résidents, 261 000 souffrent d’une maladie neurodégénérative (35 %), une proportion très légèrement plus faible qu’en 2015. La population des établissements d’hébergement pour personnes âgées est en renouvellement permanent. Un quart des personnes accueillies au 31 décembre 2019 sont arrivées au cours de l’année ; 50 % viennent de leur domicile ou de celui d’un proche, les autres venant d’un établissement de santé ou d’un autre établissement d’hébergement. Les deux tiers des sorties correspondent à des décès. Un tiers des personnes ayant rejoint un établissement en 2019 l’ont quitté la même année.

Nombre de résidents présents au 31/12/2019 selon la catégorie d’établissement, et évolution depuis 2015

Structure par âge et par sexe des résidents accueillis en 2015 et en 2019

b) Le financement des maisons de retraites

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées accueillent des personnes à partir de 60 ans qui ont besoin d’être prises en charge et de bénéficier de services d’aide et de soins. D’après les résultats de l’enquête CARE-Institution de 2016, la participation financière restant à la charge des résidents, une fois déduites les contributions des obligés alimentaires et les différentes allocations, est estimée à au moins 1 850 e ros par mois pour la moitié d’entre eux. Cette somme varie peu selon le niveau de perte d’autonomie, mais dépend, pour l’essentiel, du statut de l’établissement. La participation financière médiane s’élève ainsi à 2 420 euros dans les établissements privés à but lucratif, contre 1 850 euros dans les établissements privés non lucratifs, 1 790 euros dans les établissements publics hospitaliers et 1 730 euros dans les établissements publics non hospitaliers. Les retraités vivant en France perçoivent une pension moyenne d’environ 1 500 euros nets mensuels fin 2016. Certains doivent donc mobiliser d’autres ressources pour financer les coûts liés à la prise en charge en établissement.

En dehors des ressources courantes, telles que les pensions de retraite, le principal moyen déclaré par les seniors pour financer leurs dépenses en maison de retraite est l’épargne personnelle (graphique suivant). Les dépenses sont définies ici comme étant les frais d’accueil en institution, aménagements de la chambre, appareils auditifs, aides techniques et paiement des aidants professionnels. Un tiers des résidents indiquent puiser dans leur épargne pour payer les dépenses liées à la perte d’autonomie . Ces derniers possèdent tous des livrets d’épargne (livret A, bleu, de développement durable, d’épargne populaire) ou d’épargne logement (livret, plan ou compte épargne logement) et la plupart détiennent également des produits d’assurance-vie ou d’épargne retraite (plan d’épargne populaire, plan d’épargne retraite populaire par exemple).

Les résidents précisent aussi recourir à d’autres moyens de financement : l’aide financière de l’entourage1 (11 %) et la vente de patrimoine (5 %). Seuls 12 % des résidents déclarent mobiliser plus d’un moyen de financement : ce sont surtout ceux qui vivent en établissement depuis plus longtemps.

Pour financer leur prise en charge, 54 % des résidents déclarent n’utiliser aucun des moyens de financement proposés dans l’enquête. Parmi eux (tableau 2), 35 % disposent de revenus personnels supérieurs aux frais restant à leur charge2, soit 19 % de l’ensemble des résidents. Pour 21 %, les frais sont couverts par les revenus personnels et par des allocations, dont l’aide sociale à l’hébergement3, soit 11 % de l’ensemble des résidents. Pour les 44 % restants, soit 24 % de l’ensemble des résidents, l’enquête CARE-Institutions ne permet pas de connaître précisément les ressources mobilisées. Dans certains cas, une participation  financière de l’entourage peut avoir lieu sans que le résident en soit informé ; dans d’autres cas, celui-ci pourrait avoir sous-estimé les revenus déclarés dans l’enquête – auquel cas ces revenus pourraient être en réalité suffisants pour couvrir les dépenses.

Répartition des moyens utilisés pour financer les dépenses liées à la perte d’autonomie en établissement

• Et éventuellement mobiliser d’autres ressources : puiser dans l’épargne, économiser sur d’autres postes de dépenses, faire un emprunt à la banque ou auprès de l’entourage.
• Autres combinaisons possibles : puiser dans l’épargne et/ou économiser sur d’autres postes de dépenses et/ou faire un emprunt à la banque et/ou auprès de l’entourage.
• Lecture : 27 % des résidents de maisons de retraite déclarent avoir déjà dû puiser dans leur épargne pour payer les dépenses liées à la dépendance, sans avoir mobilisé d’autres ressources exceptionnelles.
• Champ • France métropolitaine, résidents permanents de maisons de retraite (Ehpad, Ehpa et SLD) de plus de 60 ans.
• Source • DREES, enquête CARE-Institutions 2016.

c) Vers une financiarisation des EPHAD

Les dépenses liées à la prise en charge du vieillissement sont parmi celles qui augmentent le plus rapidement dans l’Union européenne (UE), et devraient atteindre 2,5 % du PIB d’ici 2050. Mais les fonds de capital-investissement financeraient et amplifieraient la tendance actuelle au regroupement de maisons de retraite du secteur lucratif en grands groupes multinationaux. La gestion par les sociétés de private equity conduirait à faire passer l’exigence de rendement pour les investisseurs avant la qualité des soins, aggravant un problème structurel de sous-effectifs et de sous-investissement. Plus largement, ces investisseurs auraient véritablement transformé le modèle des chaînes de maisons de retraite dans plusieurs pays européens : la France, le Royaume-Uni, l‘Espagne et l’Allemagne.

En Allemagne, les soins sont fournis à la fois par des organisations à but non lucratif (ou caritatives) et à but lucratif. Parmi les trente principaux opérateurs, il n’existe que huit organisations à but non lucratif, et la croissance du marché se produit principalement parmi les groupes à but commercial. Un secteur sous-financé depuis de nombreuses années rencontre ainsi les énormes capacités de financement des grands investisseurs. Avec une population vieillissante et une demande croissante, de nombreux fonds d’investissement s’attendent à des gains importants et intensifient leurs rachats (les acquisitions réalisées sur le marché allemand représentent 18 % du volume total européen). L’Allemagne compte une part relativement importante (plus de 40 % du total) d’établissements privés à but lucratif ; le reste est en grande partie géré par le secteur associatif, le public ne jouant qu’un rôle marginal. Avec l’introduction de l’assurance-soins de longue durée en 1995, la présence de prestataires de soins privés à but lucratif a augmenté de manière significative. De  nombreux établissements allemands ont été fusionnés ou rachetés par de grands groupes.

La France affronte un problème plus général du financement des EHPAD, des conditions de travail dans les établissements et de la qualité des soins. Pendant la crise de la pandémie, les EHPAD privés à but lucratif ont été significativement plus touchés par des épisodes graves que les autres, à localisation et autres caractéristiques comparables. Le marché français des soins aux personnes âgées s’est financiarisé, dans le sillage de la privatisation croissante des groupes de maisons de retraite.  Historiquement, la France s’appuyait sur des établissements publics et des fondations caritatives mais, à partir des années 1980, l’État a mis en place un marché où des EHPAD privés, publics et à but non lucratif devaient entrer en concurrence pour attirer à la fois des patients et des financements. Jusqu’au milieu des années 2000, grâce à l’action favorable des autorités, de nombreux opérateurs privés ont ainsi émergé. Le secteur privé à but lucratif représente aujourd’hui 20 % de l’offre, soit 125 000 lits. À partir de la fin des années 2000, un mouvement de consolidation a commencé à transformer le secteur : le nombre de nouvelles licences a baissé, l’accès􀀌au􀀌financement public est devenu plus difficile, et les fusions et acquisitions se sont multipliées dans le privé. Le regroupement permet de bénéficier d’économies d’échelle, d’une meilleure valorisation financière et d’un pouvoir de négociation accru face au régulateur, ce qui est essentiel dans un contexte où l’offre privée  est en partie cofinancée par le public. En conséquence, une grande majorité des lits dans le privé lucratif (plus de 70 000) sont aujourd’hui détenus par les cinq plus grands groupes. Les trois plus grands groupes français font également partie des plus grands gérants européens de maisons de retraite et opèrent de plus en plus au-delà des frontières notamment ne Espagne.

Au Royaume-Uni, tout comme en France et en Allemagne, les soins sont fournis par un mélange d’acteurs privés lucratifs, privés non lucratifs et publics. L’organisation des soins en quasi-marché a commencé dans les années 1980 et s’est􀀌 poursuivie􀀌 depuis96. La loi de 1990 a notamment transféré la responsabilité du financement des soins de longue durée aux autorités locales et a conduit à une mise en concurrence des soins avec des prestataires à but lucratif ainsi qu’avec des prestataires à but non lucratif, bénévoles et publics. À la suite de cette « privatisation partielle du NHS97 », les entreprises privées à but lucratif en sont venues à dominer le secteur des soins. En 2019, les acteurs privés possédaient 84 % des lits des maisons au Royaume-Uni98, avec seulement 13 % des lits fournis par le secteur non lucratif et 3 % par le secteur public99. En 2021, les cinq plus grands groupes de maisons de retraite contrôlent environ 11 % du marché britannique et couvrent ensemble un total de 50 000 lits100, tandis que de nombreux groupes beaucoup plus petits sont en charge de l’essentiel des soins de longue durée pour personnes âgées.

Michel Braibant

[1] Les comptes de la Santé en 2018, DREES, https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2019.pdf

[2] https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/les-depenses-de

[3] https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_expenditure_statistics_-_methodology&action=statexp-seat&lang=fr#M.C3.A9thodologie

[4] https://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/base-donnees-sante.htm#:~:text=Selon%20les%20derni%C3%A8res%20estimations%2C%20le,9%2C2%20%25%20en%202022.

[5] https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_expenditure_statistics_-_overview#Healthcare_expenditure

[6] https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_expenditure_statistics_by_function,_provider_and_financing_scheme#Key_data_and_overview_of_healthcare_financing.2C_functions_and_providers, voir aussi https://www.insee.fr/fr/statistiques/8186052?sommaire=8186084#:~:text=En%20pratique%2C%20une%20partie%20des,dans%20le%20financement%20des%20soins.

[7] https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Preventive_health_care_expenditure_statistics#Ten_EU_Member_States_spent_more_than_.E2.82.AC100_per_inhabitant_on_preventive_healthcare_in_2020

[8] https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Le%20partage%20volumeprix%20dans%20les%20comptes%20de%20la%20sant%C3%A9.pdf*

[9] https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_resource_statistics_-_beds

[10] https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthy_life_years_statistics&action=statexp-seat&lang=fr ,voir aussihttps://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/etudes-et-resultats/des-residents-de-plus-en-plus-ages-et voir aussi https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-08/er1095_toile.pdf voir aussi https://www.veblen-institute.org/IMG/pdf/rapport_financiariser_le_grand_age_ehpad.pdf